Warum wird ein Cannabis-Antrag abgelehnt?

Die Krankenkasse darf die Genehmigung der ersten Cannabis-Verordnung nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen (§ 31 Abs. 6 SGB V). Sie prüft anhand deiner Unterlagen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen: eine schwerwiegende Erkrankung, eine nicht zur Verfügung stehende oder im Einzelfall nicht anwendbare Standardleistung und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf spürbare positive Einwirkung. Eine Kasse kann nur bewerten, was ihr vorliegt. Lücken in Befunden, in der Begründung oder in den Angaben zu früheren Behandlungen können deshalb zu Rückfragen oder zu einer Ablehnung führen.

Welche Lücken können zu Rückfragen oder Ablehnung führen?

Die folgende Liste nennt Punkte, die du vor dem Absenden prüfen kannst.

• Befunde oder Arztbriefe fehlen, die die Diagnose belegen
• Die Begründung der Ärztin ist allgemein formuliert und passt nicht zum Einzelfall
• Angaben zu früheren Behandlungen fehlen oder sind unvollständig
• Der Antrag enthält widersprüchliche Angaben zu Medikamenten
• Die Verordnung entspricht nicht den Angaben im Antrag
• Formulare sind nicht unterschrieben oder unvollständig ausgefüllt

Eine Begründung, die nur auf Schlagworte setzt, überzeugt die Prüfung nicht. Gefragt ist eine Erklärung, warum in deinem Fall eine Standardleistung nicht zur Verfügung steht oder nicht angewendet werden kann. Dazu gehören Alternativen, die bereits versucht wurden. Die Hinweise dazu stehen im Beitrag über die ärztliche Begründung.

Was heißt Ablehnung und was nicht?

Nicht jede Rückmeldung der Kasse ist eine endgültige Ablehnung. Oft fordert sie zunächst weitere Unterlagen an oder bittet um Klärung einzelner Punkte. Das nennt man Rückfrage. Sie verlängert das Verfahren, bedeutet aber nicht, dass der Antrag verloren ist.

Eine echte Ablehnung erkennst du am Bescheid. Ein schriftlicher Bescheid ist mit einer Begründung zu versehen (§ 35 SGB X) und enthält eine Rechtsbehelfsbelehrung. Lies den Bescheid vollständig, bevor du reagierst. Er zeigt dir, ob die Kasse fehlende Angaben nennt oder ob sie die Sache grundsätzlich anders bewertet.

Wie prüfst du den Antrag vor dem Absenden?

Eine Checkliste hilft, Lücken zu finden, bevor die Kasse sie findet. Geh den Antrag Punkt für Punkt durch und hake jede Unterlage ab, die vorliegt. Lass die Praxis am Ende gegenlesen.

1. Stimmen Name, Geburtsdatum und Versicherungsnummer auf allen Seiten überein?
2. Liegt die Diagnose mit Befund oder Arztbrief vor?
3. Ist die Begründung der Ärztin konkret und auf deinen Fall bezogen?
4. Sind frühere Behandlungen mit Dauer und Ergebnis angegeben?
5. Passen Verordnung, Antrag und Angaben zu Medikamenten zusammen?
6. Sind alle Formulare unterschrieben und die Kopien vollständig?

Die vollständige Liste der Unterlagen findest du im Beitrag zur Checkliste der Unterlagen. Sie dient als Ergänzung zu dieser Prüfung.

Was tust du nach einer Ablehnung?

Der erste Schritt ist Ruhe. Lies den Bescheid, notiere das Datum des Zugangs und prüfe die Frist. Danach entscheidest du, ob du nachreichst, einen neuen Antrag stellst oder Widerspruch einlegst. Frag die Praxis, welche Angaben die Kasse nachfordert, und ob die Begründung ergänzt werden kann.

Wenn du dich zu einer Ablehnung wehren willst, ist der Widerspruch der übliche Weg. Der Beitrag zum Widerspruch gegen die Krankenkasse erklärt den Ablauf und typische Fehler. Wichtig ist, die Frist nicht zu verpassen.

Kann die Praxis den Antrag neu stellen?

Ob du fehlende Angaben nachreichen kannst oder einen neuen Antrag stellen musst, klärt die Kasse. Frag außerdem, ob die Ablehnung nur einzelne Punkte betrifft oder den ganzen Antrag.

Wenn du einen erneuten Antrag stellst, verwende die aktuelle Vorlage und nicht eine alte Fassung. Schreibe dazu, worauf sich die Ablehnung bezog und welche Angaben nun ergänzt wurden. Das erleichtert die Prüfung und zeigt, dass du auf die Kritik eingegangen bist.

Welche Unterlagen belegen die Diagnose am besten?

Die Diagnose sollte sich aus Unterlagen ablesen lassen, etwa aus Befunden von Fachärztinnen, Krankenhausberichten, Laborwerten oder Bildgebungsberichten. Ein kurzer Satz im Antrag ersetzt diese Dokumente nicht.

• Arztbriefe aus Klinik und Facharztpraxis
• Befunde mit Datum und Namen der untersuchenden Stelle
• Berichte über bisherige Behandlungen und deren Abbruch oder Erfolg
• Eine aktuelle Medikamentenliste

Achte darauf, dass alle Dokumente lesbar sind. Verschwommene Kopien erzeugen Rückfragen, die das Verfahren unnötig verlängern. Schicke Kopien und bewahre die Originale auf.

Wie formulierst du die Angaben zu früheren Behandlungen?

Die Kasse will wissen, was du bisher versucht hast und warum es nicht gereicht hat. Gib zu jeder Behandlung an, welches Mittel oder welche Therapie eingesetzt wurde, wie lange sie lief und was dabei herauskam. Sachliche Stichworte genügen, solange die Angaben vollständig sind.

1. Nenne den Namen des Präparats oder der Therapie.
2. Notiere den Zeitraum, in dem du sie genommen oder gemacht hast.
3. Beschreibe die Wirkung und die Nebenwirkungen in einem Satz.
4. Erkläre, warum die Behandlung beendet oder gewechselt wurde.

Wenn Unterlagen aus alten Behandlungen fehlen, frag die früheren Praxen schriftlich an. Diese Anfragen brauchen Zeit, deshalb lohnt sich ein früher Start.

Welche Fehler passieren Praxen häufig?

Eine Begründung sollte auf deine Situation zugeschnitten sein. Frag deshalb in der Praxis nach, ob die Angaben zu deinem Fall passen.

• Textbausteine ohne Bezug zur Person
• Keine Angaben zur Dauer der Beschwerden
• Fehlendes Datum oder fehlende Unterschrift
• Befunde ohne Datum oder ohne Angabe des Ausstellers

Bitte die Praxis um eine Kopie des vollständigen Antrags, bevor er rausgeht. So siehst du selbst, ob etwas fehlt, und kannst nachfragen.

Was du jetzt tun kannst

Wenn du gerade vor einer Ablehnung stehst oder schon eine hast, nimm dir den Bescheid und deine Unterlagen zur Hand. Vereinbare einen Termin mit der Praxis und geht die Liste gemeinsam durch. Wer den Antrag für eine Folgeverordnung stellt, findet die Hinweise im Beitrag zu Folgeanträgen. Für Fragen zu den Abläufen bei Ärztinnen und Ärzten hilft außerdem die Themenseite Medizinalcannabis.

Die Voraussetzungen der Kostenübernahme stehen in § 31 Abs. 6 SGB V, die Regeln zur Verschreibung in § 3 MedCanG. Die Hinweise des BfArM ergänzen sie um Informationen zu Verfahren und Erlaubnissen. Über den Antrag ist innerhalb von zwei Wochen zu entscheiden, bei einer gutachtlichen Stellungnahme innerhalb von vier Wochen.