Was gilt als Standardtherapie vor Cannabis?

Das Gesetz verwendet den Begriff Standardtherapie nicht. Es verlangt eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung. Nach § 31 Abs. 6 SGB V besteht der Anspruch, wenn eine solche Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes nicht zur Anwendung kommen kann. Ob das bei dir zutrifft, beurteilen Praxis und Kasse. Dieser Artikel zeigt dir, welche Angaben du zusammenträgst, damit das Verfahren auf einer klaren Grundlage läuft.

Wer den Maßstab im Einzelfall bestimmt

Die Einschätzung, dass eine Standardleistung im Einzelfall nicht anwendbar ist, trifft nach dem Wortlaut die behandelnde Vertragsärztin oder der Vertragsarzt, und sie muss begründet sein. Deine Praxis kennt die Behandlungsleitlinien und weiß, welche Therapien bei deiner Erkrankung üblich sind. Die Krankenkasse prüft den Antrag anhand der Unterlagen, die ihr vorliegen. Eine Erfahrung aus einem Forum ersetzt diese Prüfung nicht. Jede Behandlung wird im Einzelfall betrachtet.

Bisherige Behandlungen dokumentieren

Der wichtigste Schritt besteht darin, alle bisherigen Behandlungen festzuhalten. Dazu gehören Medikamente, Therapien, Operationen und Verfahren, die schon ausprobiert wurden. Für jede Maßnahme solltest du notieren, wann sie begann, wie lange sie dauerte, welche Wirkung sie hatte und welche Nebenwirkungen auftraten.

• Name des Medikaments oder der Therapie, Dosierung und Zeitraum.
• Wirkung auf die Beschwerden, möglichst mit Angaben zur Intensität.
• Nebenwirkungen, die aufgetreten sind, und die Reaktion der Praxis darauf.
• Grund für das Absetzen oder Umstellen, sofern die Behandlung beendet wurde.
• Unterlagen, die diese Angaben belegen, etwa Rezepte oder Arztbriefe.

Eine solche Übersicht ist für die Praxis hilfreich, weil sie den Verlauf in die Begründung übernehmen kann. Sie hilft außerdem der Krankenkasse, den Antrag zu verstehen.

Das Gespräch mit der Praxis vorbereiten

Viele Fragen lassen sich im Gespräch mit der Praxis klären. Bereite dazu eine kurze Liste vor. Sie sollte enthalten, welche Behandlungen schon gelaufen sind, ob die Praxis bestimmte Unterlagen für nötig hält und welche Begründung sie in den Antrag schreibt.

• Welche bisherigen Behandlungen soll ich unbedingt dokumentieren?
• Welche Angaben braucht die Begründung im Antrag?
• Gibt es Befunde, die die Krankenkasse üblicherweise anfordert?
• Wie soll ich vorgehen, wenn die Krankenkasse Nachfragen stellt?

Die Krankenkasse schriftlich fragen

Wenn du wissen willst, welche Maßstäbe die Krankenkasse anlegt, frag schriftlich nach. Nenne deine Versichertennummer, das Datum des Antrags und deine Frage. Bitte um eine Antwort, die die angewandten Maßstäbe und die zugrunde liegende Rechtsgrundlage nennt. Notiere Datum und Name der Auskunft.

Der Ratgeber zum Widerspruch gegen eine Ablehnung erklärt, wie du weiter vorgehst, wenn die Antwort dir nicht passt.

Wenn die Kasse eine Standardtherapie verlangt

Wenn die Kasse Angaben zu vorherigen Behandlungen anfordert, hilft es, die Dokumentation vollständig zu machen und die Praxis um eine ergänzende Begründung zu bitten. Eine Sozialberatung kann dir zeigen, wie du die Unterlagen so ordnest, dass die Kasse sie schnell prüfen kann.

Bei einer Ablehnung, die du nicht nachvollziehen kannst, lässt du den Bescheid von einer Fachanwältin oder einem Fachanwalt für Sozialrecht prüfen. Gerichte entscheiden im Einzelfall.

Ärztliche Begleitung

Änderungen an Dosis, Präparat oder Anwendung sprichst du vorher mit der verordnenden Praxis ab. Das gilt auch dann, wenn die Kostenfrage Druck macht. Nebenwirkungen und Veränderungen deines Befindens meldest du der Praxis.

Im Straßenverkehr sind nach § 24a Abs. 4 StVG die Absätze 1a, 2 Satz 1 und 2a nicht anzuwenden, wenn die Substanz aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels herrührt. Ob du in deiner Lage fahren darfst, klärst du mit der Praxis.

Ein Beispiel für eine übersichtliche Dokumentation

Lege für jede Behandlung eine Zeile in einer Tabelle an. Die Spalten sind Medikament oder Therapie, Zeitraum, Wirkung auf einer Skala von null bis zehn, Nebenwirkungen und Grund für das Ende. Eine solche Übersicht ist schnell gelesen und lässt sich der Praxis ohne lange Erklärung zeigen. Die Praxis entscheidet, welche Teile sie dem Antrag beilegt.

Nebenwirkungen festhalten

Nebenwirkungen sind für die Beurteilung wichtig, weil sie erklären können, warum eine Behandlung nicht fortgeführt wurde. Halte fest, wann sie auftraten, wie stark sie waren und ob sie sich nach dem Absetzen zurückbildeten. Die Praxis kann diese Angaben medizinisch einordnen und in die Begründung übernehmen.

Wenn es keine früheren Behandlungen gibt

Nicht jede Patientin und jeder Patient hat vorher alle möglichen Therapien durchlaufen. Auch dann lohnt sich eine klare Begründung. Die Praxis erklärt dir, welche Gründe sie in den Antrag schreibt. Frag außerdem nach, welche Angaben die Krankenkasse in deinem Fall erwartet.

Gesprächsnotiz für den Praxisbesuch

Halte vor dem Termin drei Punkte fest: deine bisherigen Behandlungen, die offene Frage und die gewünschte Antwort. Nach dem Gespräch ergänzt du das Ergebnis mit Datum und Name der Ansprechperson. So bleibt nachvollziehbar, was besprochen wurde.

Was du jetzt tun kannst

Trage zuerst alle bisherigen Behandlungen zusammen, bevor du den Antrag einreichst. Bereite das Gespräch mit der Praxis vor und notiere die Antworten. Frag die Krankenkasse schriftlich nach den angewandten Maßstäben. Bewahre alle Unterlagen sortiert auf, damit du jederzeit den Verlauf belegen kannst.